Что мы знаем о новом коронавирусе, а чего не знаем? На чем основана диагностика? Правда ли, что присутствие насморка говорит, что коронавируса нет? И уйдет ли на поиски путей лечения COVID-19 столько же времени, сколько на борьбу с ВИЧ? На эти вопросы Русской службе RFI отвечает специалист по инфекционным болезням и терапии Тель-Авивского Первого медицинского центра Евгений Качман.
RFI: Первые случаи пневмонии неизвестного происхождения начались в Ухане в декабре 2019 года. Четыре месяц спустя — что мы знаем о SARS-CoV-2, а чего не знаем?
Евгений Качман: На такой вопрос нужно бы отвечать два часа. Если коротко, мы знаем его строение, его генетику, то есть нам известен его геном. Мы знаем, на какие вирусы он похож, и из каких вирусов он произошел. Мы примерно, но неокончательно знаем, каким образом он перескочил из животного мира на человека. По этому поводу есть несколько опций, но они все ведут от летучих мышей через нескольких промежуточных хозяев к человеку. Знаем, через какой рецептор он попадает в человеческие клетки. Знаем, что с ним происходит внутри клетки. То есть, его жизненный путь достаточно хорошо известен и понятен.
Зато совсем не понятно, почему одни люди болеют либо совсем асимптоматически, либо в очень легкой форме, а у других развиваются опасные для жизни осложнения. Мы знаем, что это связано с возрастом и с сопутствующими заболеваниями, но почему именно с этими сопутствующими заболеваниями, до конца не понятно.
Как понять, заразились ли мы коронавирусной инфекцией? Вначале все довольно уверенно говорили, что если есть насморк, значит, это не COVID-19.
Насморк как таковой, действительно, не является характерным признаком нового коронавируса. Если у человека начался насморк, а к этому позднее прибавился кашель, то, скорее всего, это обычная виральная инфекция верхних дыхательных путей. Этот вирус поражает выделение слизи клетками дыхательной системы.
Но симптомы могут быть самые разные. Может быть, например, расстройство желудка, могут быть сильные головные боли. Сейчас есть новые публикации, они говорят, что может быть сыпь, которая раньше не была описана. Но когда болезнь становится такой частой, как сейчас, то можно описать что угодно. Можно написать, например, что при коронавирусе у человека — да хоть пропадает слух. При миллионах больных у кого-то наверняка пропал слух. А от вируса это или нет, никому не известно. Но если все началось с насморка, и насморк является важным признаком болезни, то, скорее всего, это не от «короны». Но это не значит, что ни у кого из заболевших COVID-19, нет насморка. Берется когорта больных, просят заполнить вопросник, и высчитывают, что было часто, а что реже. Так вот, насморк — не часто.
А кашель? Перед началом карантина во Франции предупреждали, что сухой кашель является явным признаком.
Нет, кашель не является обязательным признаком. Есть много случаев, когда у больного одышка, слабость и температура, а кашля нет. Одышка, тяжелая гипоксия — важные признаки, а кашель — нет. Человек может часто и трудно дышать, потому что у него поражены легкие, но кашель при этом не вызывается, просто нет мокроты.
На чем основана диагностика? Часто приходится слышать, что на снимках компьютерной томографии есть какая-то специфическая картина.
Диагностика заболевания может быть основана на нескольких вещах. Первое — это клиническая картина. То есть характерные жалобы больного, пониженное количество кислорода в крови. Второе — снимки, как рентгеновские, так и КТ. Действительно, на снимках, и особенно на КТ, есть очень характерные признаки. Но они не диагностические, они только вызывают подозрение. Это характерные затемнения, их не очень видно на обычном снимке, а КТ более чувствительный способ. Поэтому в тех местах, где плохо с тестами, людям массово делают КТ. Там изменения в легких видны гораздо раньше. Это не значит, что у пациента уже развилась клиническая двусторонняя пневмония, но это характерные признаки виральной пневмонии. Однако окончательным диагнозом является микробиологический анализ, тест.
Можно ли доверять тестам?
ПЦР — это молекулярный диагноз на присутствие РНК вируса в дыхательных путях. Вирусы не растут в обычной культуре. Значит, нужно либо искать их специфические молекулы, либо нужно их выращивать, что сложно, трудоемко и долго. То есть первый тест всегда делается прямым способом, мы ищем генетический материал самого вируса. Это и называют «тест на коронавирус», ПЦР. К сожалению, одна из проблем, связанных с этим вирусом, состоит в том, что ничему нельзя верить на сто процентов. Тесты на ПЦР очень разные. Они могут быть разными даже в пределах одной страны, то есть, лаборатории могут пользоваться разными тестами. Тестов ПЦР очень много, некоторые из них лучше, некоторые хуже.
У человека, который не интубирован и дышит сам, единственные места, в которых можно взять необходимый мазок, это носоглотка — как при обычном анализе на стрептококк, — и глубоко из носа. И потом из этого материала делают тест. Чувствительность зависит, в частности, от техники забора. Мы знаем, что если заборный стерженек задвинуть в нос недостаточно глубоко, это сильно повлияет на результат теста. Это также зависит от качества самого теста и от количества генов, которые проверяют. Поэтому, если коронавирус не обнаружен, это не на сто процентов. И если у человека есть клиническая картина, похожая на коронавирус, и есть двусторонняя виральная пневмония, то мы делаем второй тест. Одному отрицательному тесту мы не доверяем.
В какой мере можно надеяться на иммунитет? Некоторые переболевшие рассказывают, что у них не обнаружены антитела.
Все ваши вопросы очень хорошие, и на все пока, к сожалению, трудно ответить. Мы знаем, что у многих заболевших образуются нейтрализующие антитела. Они, наверное помогают нам не заболеть еще раз. Наверное — это то, что мы можем сказать на сегодняшний день. С другой стороны, мы также знаем, что у многих переболевших в легкой форме вообще нет антител. Значит ли это, что они могут заразиться еще раз? Неизвестно, может быть. Легкая болезнь не означает, что у человека развился иммунитет. Но у людей, у которых был реальный синдром заболевания, скорее всего, есть иммунитет. Я имею в виду не обязательно людей, которые лежали на искусственной вентиляции, но тех, у кого была одышка и высокая температура, а не просто два дня температура тридцать семь и восемь, и все прошло. Насколько длительным будет этот иммунитет, тоже непонятно. Считается, что на год–два, но это все наши догадки и надежды.
В принципе, не должно быть проблемы с разработкой вакцины против этого вируса. Вирус простой и особо не мутирует. С тех пор, как он начал заражать человека в Ухане, он остался таким же — что в Америке, что в Израиле, что в России. И это хорошо. Серьезных изменений нет, в отличие, например, от гриппа, который меняется постоянно.
Вы — один из ведущих специалистов в области лечения ВИЧ-инфекции. Думаете ли вы, что на поиски путей борьбы с SARS-CoV-2 и с COVID-19 тоже уйдет тридцать лет, как и в случае со СПИДом?
Скачайте приложение RFI и следите за международными новостями
Если бы мы могли справиться с коронавирусом так же, как мы справились со СПИДом, было бы прекрасно. Мы теперь прекрасно умеем лечить ВИЧ, это легко излечиваемое заболевание. Мы это умеем уже с 1996 года, то есть на это ушло не тридцать лет, как вы говорите, а пятнадцать. И с 1996 года все изменилось, мы делаем это сейчас гораздо лучше. Мы пока не умеем его излечивать и делать прививку. Но ВИЧ навсегда остается у заболевших в латентной форме, как и герпес, и цитомегаловирус. А новый коронавирус не умеет этого делать, поэтому хроническое заболевание он вызвать не может. Он, правда, может человека убить. Он как грипп в этом смысле, но хронических заболеваний от него ждать не стоит. И это принципиальная разница.
Выходит, мы так и не знаем, почему у одних людей все проходит тяжелее, а у других — гораздо легче?
Важно понять, что в этой странной болезни, с которой мы сейчас имеем дело, которую изучаем и пытаемся лечить, каждый по-своему, есть, как в любой инфекционной болезни, в том числе и виральной, две стороны. Есть вирус, а есть человек. Мы знаем, что большинство людей, находившихся на искусственной вентиляции из-за этого вируса, или в тяжелой фазе заболевания, или умерших от него, — были две фазы болезни. Первая фаза, это собственно то, что вызывает вирус. А вторая фаза, от которой они в итоге умирают, это фаза, вызванная гиперстимуляцией иммунной системы. Иммунная система сходит с ума, там происходит буря цитокинов и прочего, которая вызывает поражение легких и других органов. Такие больные — самые тяжелые. Но это связано не с самим вирусом, а с тем, как он запускает иммунную реакцию организма.
Плюс к этому он создает очень серьезную склонность к гиперкоагуляции. То есть, у этих больных чаще, чем при любой известной нам до сих пор инфекции, происходят тромбозы, тромбоэмболия легких, глубоких вен и так далее, вплоть до инсультов. Это очень часто бывает — в 38%. Это большая цифра.
